SAPLANTI – ZORLANTI BOZUKLUKLUĞU
(Obsessive-Compulsive Disorder)
Saplantı (opsession) istenç (irade) dışı gelen,bireyi tedirgineden, benliğe yabancı (ego_dystonic), bilinçli çaba ile kovulamayan,inatçı biçimde yineleyen düşüncelerdir. Zorlantı (compulsion)ise çoğu kez saptantılı düşünceleri kovmak için yapılan, istenç dışı yinelenen hareketlerdir. Örneğin,temiz olduğunu bildiği herhangi bir şeye dokunduğunda elinin kirlendiğini düşünürek (saptantı) kişinin birçok kez el yıkama zorunluluğunu hissetmesi,tutkulu biçimde birçok kez elini yıkaması;abdest alırken gelen Tanrı’ya küfür düşünceleri (saptantı) yüzünden kişinin abdestini birçok kez yeni baştan almak zorunda kalması için kendini zorlar;fakat zorladıkça istenmeyen düşünceler gene gelir, istenmeyen hareketler tekrar tekrar yapılır.
BAŞLANGIÇ YAŞI
Saplantı-zorlantı bozukluğu genellikle genç yaşta başlar.Büyük çoğunlukla ortalama başlangıç 18-25 yaşları arasındadır.küçük çocukluk yaşlarında bile görülebilir. Erkeklerde kadınlara göre daha erken yaşlarda başladığı görülür. Orta yaşlarda, hatta yaşlılıkta, ağır yaşam koşulları içinde, geç başlayan türleri vardır.
SIKLILIK VE YAYGINLIK
Hastaların çoğunda belirtiler hafif olduğundan hekime gitmezler ve rahatsız oldukları belli olmaz. Bir kesimi hastalarını gizlerler; kimseye belli etmek istemezler; fakat kendi evleri içinde açıkça bellidir. Bir kesimi de yıllarca süren hastalığı artık benimsemişlerdir. Hastalık, kişi tarafından tanımlandıkça, bir yakınma olarak getirilmedikçe muayenelerle tanınması hemen hemen olanaksızdır. Bu nedenlerle bu bozukluluğun sıklığını (incidence), yaygınlığını (prevalence) saptamak son derecede güçtür. Daha 1980′lere dek yapılan ingilizce yayınlarda bu hastalığın seyrek görüldüğü bildirilmekte ve tanınmış kitaplarda böyle yazılmakta idi.
Türkiye Ruh Sağlığı Profili araştırmasına göre 12 aylık bir sürede sağlık ocaklarına başvuran hastalar arasında toplam saplantı-zorlantı hastalığı oranı %0,5; kadınlarda (%0,6) erkeklere (%0,2) göre üç kat yüksek oran bulunmuştur. Ülkemizde bunaltı bozukluları kadınlarda daha yüksek bir oranda görülmektedir; bunun nedenlerini araştırmalarla aydınlatmak gerekir.
BELİRTİLER VE BULGULAR
1. Genel Görünüm ve Davranışlar :
Bu tür nevorotik belirtilere yatkınlığı olan hastalar genellikle aşırı titiz,düzenli ve kusursuzluk arayan kişilik yapısı gösterdiklerinden dışa vuran davranışlarında düzenli,titiz, aşırı kontrollü ve kuralcıdırlar.Ancak hastalık oldukça,yani saplantılı kişiliğin ötesinde saplantı-zorlantı belirtileri de ortaya çıkınca hastanın düzeni bozulabilir,hareketlerinde aşırı ikircilik, kararsızlık egemen olur.
2. Konuşma ve İlişki Kurma :
Konuşma düzgün ve aşırı derecede denetimlidir. Sözcükleri seçerek konuşur. En küçük bir eksik bırakmama çabası yüzünden ayrıntıcılık belirgindir. İlişkilerinde sıkıcı olacak denli saygınlık, kuralcılık vardır.
3. Duygulanım :
Saplantı ve zorlantılar hastayı son derece tedirgin eder. Hasta saplantı ve zorlantılara başvurur, zorlantılar yinelendikçe de bunaltısı artarak bir kısır döngü içine girer.Bunun yanısıra hastadan yaşam öyküsü alınırken, acı veren travmatik olayları duygudan yalıtılmış biçimde,sanki bir başkasının başından geçen olaylarmış gibi kuru bir dille anlatılır (yalıtma,isolation).
4. Bilişsel Yetiler :
Bu hastalar genellikle zeki,bellekleri güçlü kişilerdir. Algı ve yönelim bozukluğu olmaz. Çok süregenleşmiş ağır türlerde bazen algı bozukluğu izlenimi edinilebilir. Örneğin: kediye dokunmaktan kaçınan ve uzaktaki kediye değdim mi değmedim mi saplantıları yüzünden elbiselerini temizlemeye veren hastalarda olduğu gibi. Böyle hastalar aslında kediye değmemiş olduğunu bilirler, fakat gene de saplantılı kuşkuları algılamalarını kesinlikten uzaklaştırır. Yineleyen saplantılar nedeni ile dikkat dağılabilir, verim düşebilir.hastaların birçoğu yinelenen zorlantıları yaparken yaptım mı yapmadım mı kuşkusuna kapılarak yaptıklarını sanki hemen unutmuş gibi görünürler. Bunun gerçek bir bellek bozukluğu olduğu söylenemez.
5. Düşünce Süreci ve İçeriği
Düşünce düzgün, eksizsiz, ayrıntıcı bir akış gösterir. Düşünce içeriğinde sık sık gelen,yineleyen,inatçı düşünce saplantıları (obsesyon) vardır. Hasta bunların saçma olduklarını fakat bir türlü engelleyemediğini söyler. Bir başka deyişle bu düşünceler benliğe yabancıdır (ego-dystonic), yabancı gibidir. Hasta bunları kabul edemez; mantığına, görünüşlerine, ahlak anlayışına, inançlarına ters bulur. Bu düşüncelerden kurtulmaya çalışır. Fakat herhangi bir düşünceyi atmaya çalışmak, ister istemez o düşünceyi kafada yaşatmaktadır. Çabaladıkça artar, sıklaşır ve hasta çok bunalır.
6. Hareket :
Zorlantılar (kompulsiyon):Genel olarak saplantıları gidermek, onları yansızlaştırmak (nötralize etme), etkisizleştirmek için yapılan zorunlu hareketlerdir. Belli yerlere dokunma ya da dokunmama; kapıları, pencereleri, havagazı musluklarını tekrar tekrar açıp kapayarak denetleme; evdeki eşyaya birisi dokununca bu eşyanın temizlenmesi; saatlerce bulaşık ve çamaşır yıkama, yıkayıp durulama; saatlerce süren, belli bir düzen içinde yapılan ve düzeni bozulunca tekrar tekrar yapılan banyo ve en sık görülen bitmek bilmez el yıkama zorlantıları.
Fizik ve Fizyolojik Belirtiler :
Bu hastalarda bunaltıya özgü fizyolojik belirtiler görülür. İleri derecede el yıkayanlarda derisinde bol miktarda sabun ve deterjan izleri, hatta yaralar görülebilir. Çocuklarda bazen tiklerle birlikte görülmesi dikkati çekmektedir.
OLUŞ NEDENLERİ
Biyolojik etkenler: 20-30 yıl öncesine dek bu bozukluğun daha çok ruhsal kökenli olduğu kabul edilirdi. Hastalığın sık görüldüğü araştırmalarla saptanınca ve bazı ilaçların etkili olabileceği gösterilince, bu bozukluğa karşı ilgi sanki yeni keşfedilmiş bir hastalık gibi arttı. Son 20-30 yılda psikiyatrideki genel akıma koşut olarak saplantı- zorlantı hastalığının genetiği ve nörobiyolojisi üzerinde araştırmalar başladı. Bu arada çoçukluk,ergenlik ve delikanlılık çağında görülen Gilles de la Tourette hastalarında saptantıların ve zorlantıların sık görülmesi ile bu hastalığın bir tik bozukluğu türü olabileceği ileri sürüldü.
B. Psikososyal Etkenler :
Toplumsal etkenler :
Saplantı-zorlantı nevrozunun oluşunda toplumsal etkenlerin yeri kesinlikle aydınlatılmamış olmakla birlikte saplantılı-zorlantılı kişilik yapısının toplumsal tutumlarla bağlantısı olabileceğine ilişkin veriler vardır. Titiz, kuralcı, törenci, özellikle çoçukluk çağında aşırı kuralcı ve disiplinci eğitim veren toplumlarda düzenli, temizliğe fazla değer veren, zaman ve düzen kavramı daha güçlü gelişmiş kişilikler yetiştiği kabul edilebilir.Böyle bir toplum için Japon toplumu örnek verilmektedir.Fakat Japon toplumunda saplantı-zorlantı nevrozun üst sosyo-kültürel düzeydeki kesimlerde ve tuvalet eğitimine aşırı düşkün, unatç, suçluluk,günah duygularını fazla geliştiren ailelerde daha sık görüldüğü sanılmaktadır. Ancak, bu konuda iyi düzenlenmiş araştırmalar olduğunu söylemek güçtür.
Psikodinamik Etkenler :
Son yıllarda saplantı zorlantı hastalığında psikoanalitik kuramın geçerli olmadığına ilişkin görüşler artmakta, nörobiyolojik çalışmalar ağırlık kazanmaktadır. Kuşkusuz zamanla bu yaygın ve çok acı verici hastalığın tümden bir beyin hastalığını olduğunun kanıtlanması ve ilaçlarla kökünden kazınabilmesi olasıdır. Ancak,bu hastalıkta psikanalitik sağaltımın başarısızlığı kanıtla kuramın getirdiği özgün açıklamaların ve düzeneklerin tümden geçersiz olduğunu söylemek kolay değildir.
Psikodinamik etkenleri açılayabilmek için önce obsesif-kompulsif kişilik yapısını psikanalitik açıdan özetlemek gerekir. Klasik psikanalitik kurama göre obsesif-kompulsif kişilik özellikleri taşır ve anal dönemde saplanma (fixation) belirtileri gösterir. Bu belirtiler: cimrilik, aşırı titizlik, inatçılık, kararsızlıktır. Anal dönemde saplanmanın anlamı şöyle özetlenebilir : Anal dönemde çocuğun dürtülerinde iki yönlülük iki-değerlilik (ambivalence) belirgindir. Dışkının,sidiğin içerde ya da dışarı bırakılması birbirine karşı iki yönlü istek ve eylemdir.Yani iki yaşına giren çocuk, yaşamımında ilk olarak dürtüsel yönden yüklü,fakat birbirine karşıt iki yetiyi (tutma ve boşaltma-retention elimination) kullanılabilme durumuna gelmiştir.
GİDİŞ VE SONLANIŞ :
Saplantı – zorlantı bozukluğu genellikle süregen, direngen (inatçı) bir hastalıktır. Başlangıçta hastalar saplantılarını, zorlantılarını gizlemeye çalışırlar. Bunları kendileri anlamsız, gereksiz buldukları için belli etmemeğe çalışırlar. Kendi çabaları ile yenebileceklerini düşünürler. Yıllarca çabaladıktan sonra hekime başvururlar.Belirtiler arttıkça ve yayıldıkça hatanın yaşamı kısıtlanır, verimi düşer, çevresindekiler bakar ve ancak böyle bir durumda hekime başvurular. Hekime geldiklerinde çoğu artık iyice süregenleşmiştir. Araya panik, çökkünlük gibi bir bozukluk girerse hekime başvurma daha erken olabilir. Saplantılar ve zorlantılar arttıkça hastanın uyumu bozulur;işine bakmaz, çevresi ile ilişkilerini sağlıklı yürütemez. Eskiden bu rahatsızlığa iyileşmez gözü ile bakılırdı. Son 20 – 30 yılda geliştirilmiş olan ilaçlarla ve davranış sağaltımı ile hastalıkta belirgin düzelme olabilir. Çok ağır derecede belirti gösterenlere saplantı- zorlantı psikozu tanısının konması önerilmiştir.
SAĞALTIM
1. Psikanaliz ya da psikanalitik yönelimli psikoterapi uzun yıllar en etkili sağaltım yöntemi olarak bilinmiştir. Fakat, uzun süren yoğun psikanalatik sağaltıma karşın sonuçlar çok yüz güldürücü sayılmaz. Bu hastalar özellikle geçmiş travmatik yaşantılarına karşı ağır duygusal yalıtım (isolation) yaptıklarından, yaşam olayları bütün ayrıntıları ile fakat duygudan yalıtılmış biçimde anlatılır.Bu nedenle sağaltımda hastalarda büyük ve uzun süren direnç görülür. Ağır hastalarda yıllarca süren psikanaliz sonuçsuz kalabilir. ayrıca, bu hastalarda değişmeye ve değişikliklere karşı direnen katı bir kişilik yapısı da sağaltımı zorlaştırır. Hastanın duygularını ortaya çıkarcı, daha
2. Bilinçsel – Davranışçı Sağaltım: Değişik davranış sağaltımı arasında en etkin yöntemin yaşayarak alıştırma (in vivo exposure) olduğu anlaşılmaktadır. Bu yöntemde hasta bütün belirtilerini hafiften ağıra, kolaydan zora doğru bir liste içinde sıraya sokar. En hafif en kolay belirtilerden giderek ağırlaşan ve zorlayan belirtilere doğru üstüne giderek alıştırmalar yapılır. Örnek: Elleri kirlenecek diye bir yere dokunmayan bir kişiye önce kolay dokunabileceği şeylere dokunma; el yıkamayı artan sürelerle erteleme; el yıkama sürelerini ve sayılarını giderek azaltma alıştırmaları yaptırılır. Dokuma ile ortaya çıkan bunaltıya dayanma ya da bunaltının artmasını isteyerek daha çok dokunma; el yıkamayı azaltırken de bunaltıya katlama ya da bunaltının gelmesini, artmasını isteme (paradoxical intention) öğretilir. Bu sırada hastanın bunaltısını yatıştırıcı gevşeme yolları öğretilir. Ayrıca, bilişsel egzersizlerle hastaların kendilerini başka konulara, başka düşüncelere, başka etkinliklere yönlendirmeleri öğretilir.
3. İlaç ve başka fiziksel yöntemler: Hastada çökkünlük varsa antidepresan ilaç gereklidir.
